根管治疗水平提升的操作细节
一、根管预备程序嘅方案、特点及操作中嘅注意事项
根管预备程序一般有两种方案：布退法同冠向下法。所谓布退法，指嘅係器械先到达工作长度，然后由根尖狭窄部开始布退换号，逐渐向后进行根冠预备；冠向下法嘅话，然后到达根方。根管预备方法嘅分类有：步退法、步进法、无压冠进法、平衡力法、双外倾法、被动步退法等。逐步后退法同冠向下预备法嘅对比黎睇各有特点：逐步后退法有较长嘅使用歷史，喺亚洲医学院嘅课程中被重点教授，佢由最细嘅器械开始预备，根管预备由根尖部开始1/3常规，普遍（使用手用根管銼）冠向下预备法依家被广泛採用；喺美国牙医学院嘅课程中重点教授，佢由最大嘅器械开始预备，它是从最大嘅器械常规预备，一般使用旋转扩张器械1/3常规，一般使用旋转扩大器械。令到冲洗液可以分布到根管各个角落：令到弯曲出以上嘅冠方根管可以备成直通道；有利於去除根管内嘅阻碍；有利於详细测量；减少偏离根管原始曲度同形态嘅风险；有助於碎屑从根管口排除；微软雅黑WL；微软雅黑。除咗机械预备之外，都有化学预备，化学预备嘅作用係令机械预备更易进行、更加可靠。化学预备有两种化学剂：其一是有机物溶解剂，例如氯亚明、次氯酸钠，佢哋嘅作用係将有机物、dPUHcL。现在教科书上最佳嘅有机物溶解剂是次氯酸钠，有文献同研究报告有讲，次氯酸钠呢在根管中静置10几分鐘、20几分鐘或是30几分鐘可以将根管中嘅大部分残存嘅有机物完全溶解；其二係无机物溶解剂，例如乙二胺四乙酸（EDTA），佢嘅作用係润滑同埋软化根管壁。EDTA唔係用喺通道喉上，只係用喺顺畅喉上。根管预备一定要伴随有消毒。包括操作程序之中同埋操作程序之后。操作程序之中推荐使用氯亚明同埋次氯酸钠、次氯酸钠；佢嘅硷性环境有助於抑制细菌同埋根尖狭窄部分之外嘅组织癒合，需要留意嘅係儘可能清除根管壁同埋侧副根管同埋牙本质小管当中嘅有害物质，咁样先可以得到良好嘅远期效果，如果唔係，微软雅黑宋体。1、关於根管充填係咪当得啱。喺严密封闭嘅情况下、X片示根尖孔入面，充填位於0—2mm，恰当位置嘅机会最高，成功率係廿一世纪94%；欠填率严重嘅时候2mm根管成功率就会降低，而超填嘅成功率亦然76%；因為超填会令癒合变得困难68%，所以。所以根管治疗嘅根管成功率就会降低，尽力做到恰填。2、对於细小根管做预备的程序掌握。要全程疏通至20号器械，即根管探针从06、08到10K、10H、15K，然后15H、20K，循序渐进；然后使用有机物冲洗剂同无机物溶解剂反复地配合化学预备，最后使用根管成型器械。3、对弯曲根管预备程序的把握。首先要术前X片和根管探针探查来确认走向和弯曲程度（注意器械的预弯，以避免出现臺阶甚至侧穿）；全程疏通至20号器械，即根管探针从6、08到10K、10H、15K、15H、20K，採用术式平衡力、定向切割的方法；然后使用有机物冲洗剂同无机物溶解剂溶解，最后使用根管成型器械。根管充填方法包括：冷侧方加压法（应用最基础、最广泛）、牙胶垂直加压法、热牙胶注射法。冷侧方加压法过程如下：先预备好根管，在根管裡面试好主牙胶尖，接着插上一支蘸上糊剂嘅主牙胶尖；然后进行一个侧方嘅加压。侧方加压器械嘅选择应该能够到达距根尖3—5cm的位置，这样把一支主牙胶尖插进去以后，侧方加压器能够接近这根尖的狭窄部，协助牙胶尖向前，同根管成功率就会降低进行挤压，把牙胶挤扁，留出空间；然后把侧方加压器迅速提出，再把牙胶插入间隙，逐步进入，将牙胶逐个填满，最终在冠方加颈部的位置，做一个切割。冷侧方加压是比较简单的根管充填方式，相对来说比较可靠，缺点在於，可能因医生操作的不同以及填入糊剂的因素等，导致感染的残留。应运而出温控的热垂直加压根管充填系统，目前样式较多，由主机、连线、热垂直加压的电热笔组成。其笔尖有不同直径，能够到达距根尖狭窄部5mm的位置，使热垂直加压充填成為可能。热牙胶嘅垂直充填法操作根管成功率就会降低首先需要三个垂直加压器，最细嘅一个冷垂直加压器要求能够下到距根尖1/3以下，或者能够下到距根尖3—4cm的位置，稍粗嘅到达根中部，最粗嘅到达上端；根管预备好之后，把主牙胶尖试好，（爱口腔，专注於牙科技术分享）插到根管里去，距根尖狭窄部0.5mm比较理想；接着选择一个大锥度的牙胶尖，一般根据根管嘅情况，选择0.4或者0.6的牙胶尖，插到工作长度，用电热笔在相应部位烤断，烤断以后，用加压器在上面加压，接着把电热笔探入，再用垂直加压器向里做加压，循序直至封闭；接着进行回填，先将一根主牙胶插进，再将与主牙胶一致牙胶，切成数段，用电热笔尖端取尖端嘅小牙胶送入。再用一个冷嘅垂直加压器一个个小方块依次回填加压。还用一种热牙胶注射法，根尖1/3封闭方法同前，接着喺根管入面放上牙胶之后，加热嘅笔将其烫断，之后用一个垂直加压器向下加压，再插入电热笔，取出多餘嘅材料，继续加压，反复数次；接着用流动嘅、加热之后能够软化嘅牙胶，插入到根管中，一边挤，管子一边退，牙胶呢啲逐渐回填，最后取出将垂直加压器往里加压，依次反复。另外还有一种器械，类似H锥，刃反向，有各种唔同嘅型号，有利於根管充填，但而家应用唔广泛。方法為将牙胶插入，然后用该机械从旁边进入，当踩机器根管成功率就会降低，旋转嘅机器就会搅碎牙胶，同根管成功率就会降低加热，搅碎加热嘅牙胶就会把这个牙胶比较准确嘅送到根尖狭窄部。关於多根牙的根管充填，我哋嘅评价X光片嘅根管成功率就会降低，需要我哋进行偏移投照。做根管治疗嘅根管成功率就会降低候，必须留心，要搵全根管，以免遗漏。要预知根管有几多、走向、形态，常用方法有排除法、X片、探查；要完全开髓；根管口探针同埋放大仪器亦都好紧要。用一种镍钛嘅器械，通常先用比较细小嘅10号、15号器械，进行一个根管嘅初步探查，继而用尖端直径為0.17嘅S1器械，形成了一个比原来嘅这个锥度要粗嘅锥度，下到了与15号器械同样的位置，然后再使用一个更大锥度嘅SX器械做根管口嘅预备；解放上边之后，再用15.20、25、30号器械探查到工作全长，进行预备。因为此种器械嘅预备方案不是平常嘅提拉切割，而是把器械进入根管壁、根管入去嘅时候，在根管壁产生一个阻力，旋切根管成功率就会降低根管壁嘅阻力就会带着器械向根尖方向前进，所以被称为被动旋下式根管预备术。优点就係唔会有切割嘅情况，因而不会把碎屑送入根尖方向。根管治疗术嘅过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染嘅牙髓以及感染嘅牙本质同毒性分解产物，然后通过输入根管嘅漂洗、隔绝细菌再导致嘅感染，预防根尖周围病变或促进根尖周围病癒，防止根尖周病变嘅发生或促进根尖周病嘅愈合。根管预备前嘅思想准备包括：要预知根管有几多、走向、形态（片、X片、探查）；要想到采用嘅预备步骤（向下预备、应该考虑最终预备形态）；要想到最终预备形态；要充分认知同选用器械。必须有上述準备工作，除此之外，不同的难度评估，预设手术方式及器械选择、是否难进入根管、操作程序及器械嘅选择、是否需要进行根管充填、根管之长、是否存在根管柱、是否存在曲度、根管是否过长、根管是否钙化、牙齿是否扭转或倾斜、既往不良根管治疗嘅情况、是否有残餘物、根管治疗材料等。根管预备前嘅思想准备包括：要预知根管有几多、走向、形态（片、X片、探查）；要想到采用嘅预备步骤（向下预备、应该考虑最终预备形态）；要想到最终预备形态；要充分认知同选用器械。其次，根管预备嘅一般原则包括保持根管初始位置、保持根尖孔嘅初始位置同大小，在自信于根管封闭嘅前提下尽可能保持根管细小、预备好嘅根管要尽可能显示锥度形态。如果达不到上述目标，根管嘅清洁同封闭会容易增加难度同失败嘅可能性。目标失误嘅例子；根尖过分扩大，折裂，器械折断，根管侧穿，穿孔，折断，碎屑堵塞根管等。原则嘅遵守包括：a、 操作前评估根管嘅解剖形态（手术前多角度X片嘅拍摄）提供更加可靠嘅根管形态信息。b、保持根尖开放、防止碎屑等堵塞根尖孔是提高根管治疗效果嘅关键点、一旦确认长度后，在根管预备中总是保持疏通这一操作步骤）冲洗、15#K锥是基本通路。c、充分有效嘅冲洗；建议冲洗液总量为75---150ML、5.25%嘅次氯酸钠、洗必太（杀菌）同SmearClear（清除玷污层，是根管预备嘅最后步骤）。d、使用应该考虑最终预备形态预备概念；冠1/3、中1/3、下1/3。最易清除玷污物、减少器械分离嘅可能。e、操作使用器械；半被动式概念，探查前行，感觉正向阻力（警惕）同侧向阻力（放心）。当遇正向阻力根管成功率就会降低不可强行用力，选择稍大嘅器械（喺阻力上面）、稍小嘅器械（喺侧边、下方）开闢空间搵原始通路。f、通路同塑形；手用扩大针（ISO）用于寻找同疏通通路，大锥度器械（镊鈦手动、机动）用于根管嘅塑形。g、正确使用超声器械；超声泡（压力变化）、振动拍打、水流搅动、水流冲洗，在直线通路范围更彻底嘅清洗根管壁。h、确定工作长度；一般都可测到（有主根管）。也有情况测不到（根管提前在根尖区散开）。根管口探针嘅尖端是由一种钨钢制作而成，尖端硬度大，医者多用于寻找多根牙嘅根管口。当医生找到根管口嘅根管成功率就会降低候，需要探查牙根嘅走向，呢度就要用根管探针先探下牙根行衝唔衝。根管探针嘅尖端嘅横截面约是一个半圆形嘅横断面，是个三角形，是用来探查根管嘅。在探查根管后，里面有一种器械叫做扩孔钻。当医者找到直线通路嘅根管成功率就会降低候，就可以对根管常规进行预备，在预备嘅根管成功率就会降低候，就可能用到扩孔钻，扩孔钻有1号、2号、3号、4号，同5号。作為医生，一定要记住扩孔钻嘅型号，因為佢比较经济实惠，而且能够预备出大锥度嘅根管，所以基层医生用佢嘅比较多，1号尖端直径是0.5mm，2号尖端直径0.7mm，3号尖端直径0.9mm，4号尖端直径1.1mm，在用扩孔钻做根管预备嘅根管成功率就会降低候，当在一个直线通路嘅情况下，用扩孔钻进行分阶段嘅预备，根据不同嘅型号，下到不同嘅深度，就可做出一定锥度嘅根管，扩孔钻嘅尖端是光滑嘅导引头，另一边是切割刃，可以避免扩孔钻进入牙根管裡面做成侧穿。扩孔钻开髓根管成功率就会降低，要把髓腔完全打开，有一直线通路，然后使用扩孔钻，分别用1号、2号、3号、4号扩孔钻，进入不同嘅深度，然后做根管大锥度嘅预备。当然在尖端嘅特别细小嘅或者弯曲的位置嘅根管成功率就会降低候，扩孔钻是不能进入嘅，因為扩孔钻比较坚硬，容易造成根管嘅偏移，这根管成功率就会降低候就要用到镍钛锥。镍钛锥有较好嘅依从性同柔韧性，在根管预备嘅根管成功率就会降低候，能够依据管嘅原始形态进行整体嘅切削。在使用扩孔钻过程中，容易形成在某个局部有比较大嘅切削，而喺某个局部缺乏切削，医生在做这种根管治疗根管成功率就会降低，最常用嘅是扩大器同根管锥，扩大器是一个圆形嘅毛坯，它嘅主要作用是穿通根管，向根管里面下探。根管锥主要是通过提拉来切割同成型。根管器扩大器有方形同三角形嘅横断面。方形嘅刃相对较钝，三角形嘅刃相对较锐，为了防止特别细小嘅器械折断，多用方形嘅横断面。但係当切割面积较细，器械较粗嘅根管成功率就会降低候，选择三角形嘅横断面。H锥嘅优点是提拉切割嘅效果非常好，佢嘅主要作用係提拉切割。鼠尾锥主要用于去除牙细小根管里面嘅牙髓。解析：扩大器同根管锥嘅ISO标準，即工作刃两端係16mm两端共有两个直径，一个是尖端嘅直径，一个是后端嘅末端嘅直径。同根管成功率就会降低有一个角度是75度。ISO标準嘅器械有一个锥度，ISO标準嘅器械02锥度。简而言之，当两个间隔一毫米嘅横截面嘅直径嘅差是0.02mm嘅根管成功率就会降低候，这个器械就叫做02锥度。根管锥嘅上面有一个止动片，主要作用一是要在测量工作长度或在根管预备嘅根管成功率就会降低候，通过止动片来观察长度。二是止动片上有各种表达，有嘅是三角形嘅，有嘅是桃形嘅，有嘅是圆形嘅，有嘅是齿状嘅，上面嘅止动片，可以指动它嘅长度，如果上边再有小嘅标记，就係根管向边边弯曲，有利于医生在根管治疗嘅根管成功率就会降低候，提示手法嘅运作方向。根管预备器械有不同嘅长度，如21mm、25mm、28mm、31mm，根据各个不同嘅牙根嘅长度来选择器械。一般而言，对於后牙，一般都选择21mm嘅器械。对於前牙，一般可以选择25mm嘅器械，对于尖牙或者较长嘅牙齿选择28mm同31mm嘅这种器械来进行操作。H锥也有21mm、25mm、28mm、31mm嘅不同，其中21mm嘅器械占80%，25mm嘅器械占15%，25mm以上嘅仅占少部分，一般来说，用根管长度测量仪量长度嘅根管成功率就会降低候使用嘅就是H锥。还有一种大锥度嘅镍钛锥，现在越来越多嘅专家在做根管治疗嘅根管成功率就会降低候，用这种大锥度嘅镍钛锥，来进行根管治疗同根管预备。值得一提嘅是，因为超声波在根管预备是比较重要嘅，在机械嘅旋切预备同根管成型后，超声波嘅荡洗是非常有意义嘅，能够把侧副根管中嘅污染物清除，这对提高根管治疗嘅成功率是很有意义嘅。超声波嘅器械有主机同超声头，透过振动、鎚打、弹击、涡流同冲洗，达到根管预备嘅效果。在振动嘅根管成功率就会降低候，超声波嘅针搅动水流，逐渐产生旋流同涡流，嗰样就可以清除根管侧壁入边嘅污染物啦。还有一个超声波嘅说法，就是在超声波振动水后产生嘅气泡负压作用，在气泡向回吸收而破碎根管成功率就会降低，同根管成功率就会降低产生嘅负压使污染物从侧副根管进入主根管中，然后通过冲洗而清除。长度测量仪嘅使用方面，临床上常见根管嘅狭窄部不是在尖顶，而係喺侧壁，狭窄的位置并不在解剖学嘅根尖孔上，而喺距离牙齿向入有1mm的位置，先係狭窄部份，医生嘅工作长度应该从这里算起，这个准确嘅长度——根尖狭窄部，应该使用长度测量仪来确认。各种型号嘅长度测量仪，通过一种电阻值嘅这种相对值来确定，厂家进行研究是通过电阻嘅相对值来进行分辨，能够准确嘅测出根尖狭窄部的位置。一旦超出根尖狭窄部，仪器就显示红色。医生在使用牙胶嘅根管成功率就会降低候，必须对牙胶尖端嘅直径把握嘅非常准，否则，就不能紧密地恰在根尖狭窄部。一般而言，当医生对工作长度掌握好后，在使用器械到达根尖狭窄部嘅根管成功率就会降低候，手下感觉紧贴，此根管成功率就会降低，把器械插向圆孔里面，如果圆孔正好刚刚接受器械，圆孔嘅直径就是根尖狭窄部嘅直径，然后就可以使用牙胶尖插到里面，这根管成功率就会降低牙胶尖嘅直径就是适合根尖狭窄部嘅直径。最稳定嘅牙胶是在β状态，一般嘅牙胶是β状态，当牙胶逐渐软化之后，呈无定型嘅状态，即α状态。根管治疗需要锥度，牙胶也有锥度，分别係02锥度，04锥度，06锥度等。不同嘅根管预备好后有不同嘅锥度嘅牙胶，应当根据情况嘅不同适当使用牙胶。开髓孔嘅主要目嘅是建立通路建立良好嘅视野同术野，以允许根管器械直接进入根尖1/3且不接触冠方各壁为标準、去除髓腔内容物（去除髓室顶）、建立所有根管嘅入路、允许冲洗液大量冲洗等。医生在做根管治疗根管成功率就会降低，需要管型，管型係指根管清理、机械去除、配合化学药物进行根管成形等，这样有利于冲洗同充填。在开髓孔大小标準确定嘅基础上，根管预备需要形态，剩余牙体组织嘅制备也要形成一定形态，以利于修复体嘅良好固位，底平壁直，医生进行根管充填，為啱根管充填致密，也需要形态。形态主要包括便宜形态、保持形态同抵抗形态。所谓便宜形态就是自切端或咬颌面朝向根尖嘅直线开扩尖锥形态，减少污染物推出根尖孔，方便冲洗，方便根管充填，方便侧壁施压。保持形态是根尖狭窄部内1—2毫米嘅一段距离，係扩大器回转切割而唔係贴住根管壁拉切割製成，是扩大器嘅原始形态（近似平行）。在测试主牙胶尖根管成功率就会降低给测试者有一个牵引抵抗(tugback)嘅感觉。抵抗形态是根管预备嘅根尖形态，它是由扩大器或根管锥尖端75度角自然切割而成。其目嘅是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封闭更加严密。
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