【牙医学堂】组织切口与瓣的设计、翻瓣术切开步骤--口腔种植手术学图解
组织切口与瓣的设计
切口的设计原则
首先，根据种植手术的方式与患者牙槽隆起解剖条件来设计手术野暴露的方式。
遵从手术切口的设计原则能方便术中操作同埋创面闭合，有利於组织癒合，减小创伤，增加软组织的美学效果。
本文主要介绍一期手术切口，切口设计原则如下：
① 充分暴露手术野。
②保证组织瓣有充足血运循环。
③不能损伤邻近重要解剖结构。
④根据手术需要设计切口范围。
⑤保护形态正常健康的齦乳头。
⑥形成良好的齦缘形态。
⑦尽量减少或者隐蔽伤痕。
切口嘅角度设计
垂直形嘅切口 係指刀刃同骨面嘅角度几啱90°角度。常用嚟穿牙齦嘅非埋入式植体手术。
斜面形嘅切口 係指刀刃同骨面嘅角度几啱45°角度。切口啱啱好嘅倾斜度，可增加切口边缘嘅面积同表面覆盖嘅面积，提高早期癒合阶段中切口復合体嘅稳定性。
因為皮瓣嘅收缩减少，出现凹痕同瘢痕嘅情况会少啲，从而提高切口嘅美观效果。常用嚟唔穿牙齦嘅埋入式植体手术。（图片1）
图片1 上颌牙槽嵴顶切口的角度度对比(A 垂直形切口，B斜面形嘅切口)
切口显露方式
翻皮瓣手术係指透过剥离嚟做的(dissection）糯骨膜瓣嚟晒出手术区牙槽骨嘅一种方法，係最普遍用嘅一种植牙手术显露方式。佢好处係视野好清晰，有助观察到嗰度有冇缺损或唔正常嘅地方，啱用俾埋入式或唔埋入式嘅植牙手术。
根据唔同手术需要、全厚瓣。
① ddmIBl：係植牙手术中最普遍用嘅一种软组织瓣。呢种瓣有全层黏膜同骨膜。即係从骨膜下翻起嚟嘅组织瓣。由于ddmIBl包含骨膜，因此比较容易切开、无易将黏膜撕裂穿破，不过佢嘅活动度有限。适用於大部份嘅植牙手术，图（图片2）。
图片2 ddmIBl
② 部分厚瓣：呢种瓣只有全层黏膜，即係从骨膜上方翻起嚟嘅软组织瓣。呢种瓣比较薄，无易将黏膜撕裂穿破难度大，操作唔慎嘅话容易穿破粘膜，佢嘅游离度算高。可以用嚟牙龈局部转瓣手术、游离牙龈移植手术等（图片3）。
图片3 部分厚瓣
③ 复合瓣：呢个瓣嘅游离端部分包含骨膜，而瓣嘅蒂部同骨膜分离，手术时需要在翻的蒂部做减张切口来切断骨膜，以增加瓣嘅游离度。呢种瓣兼有上述两种瓣嘅优点，可以用嚟做骨增量种植手术（图片4）。
图片4 复合瓣
不翻皮瓣手术 是指不无易将黏膜撕裂穿破翻起黏骨膜翻而直接植入种植体的方式，可以用喺唔需要埋藏式种植嘅手术。唔翻瓣手术嘅优点就系手术操作相对简单，组织受损较少，可以有效咁避开牙龈间隔。种植术后的软组织切口呈环形，同愈合基台嘅白色组织直径一致，一般唔使缝合伤口。由于不翻皮瓣手术无法观测植入区骨质结构，所以要求种植区牙槽骨骨量充足，同时要有足够嘅附着牙齦，植入前要做充分嘅影像学分析同位置设计。呢个方法多数用於CAD/CAM种植导板技术或种植导航技术。种植体植入后，基台周围嘅牙齦阔度应唔少於1 mm。
按照“ 翻皮瓣手术”同埋“ 不翻皮瓣手术”可将切口分为以下八种。其中牙槽嵴顶切口、偏离牙槽嵴顶切口、龈沟内切口、纵向切口、反折切口和减张切口都用于翻翻式手术，可根据情况联合使用。“ 环形切口”用于不翻皮瓣手术。喺临床工作中，我们可根据不同的术区条件来设计不同的切口。
牙槽嵴顶切口（又称水平切口）
牙槽嵴顶切口（又称水平切口）用于无易将黏膜撕裂穿破缺牙区牙龈翻时所采用的切口。由于缺牙区牙槽嵴的角度化黏膜厚，加埋有够阔，该类切口很少会引起术后肿胀、容易缝合，同埋癒合快，係最常用嘅手术切口之一，是最常用的手术切口。此切口常用于缺牙区近远中宽度<6mm。其缺点为切口贯穿牙龈乳头，会令缺牙区相邻嘅牙齦乳头变成两段，同埋缺牙区邻牙的邻面呈直角度（图片5A）。
图片5 缺牙区近远中宽度<6 mm
偏离牙槽嵴顶切口
偏离牙槽嵴顶切口可分为前庭区切口和腭侧切口两种。
①腭侧切口是指位于腭侧黏膜的水平切口，此切口同样适合于缺牙区近远中宽度<6mm。腭侧切口可避开牙龈乳头，有效地保持形态正常同健康嘅牙齦乳头，避免手术后造成牙间乳头高度降低，可增加唇侧软组织瓣的量。呢度形成嘅疤痕亦唔会暴露出嚟，也是临床较为常用的切口（图片5B）。
②前庭区切口是指偏向前庭区牙槽黏膜的水平切口，前庭切口适用于牙列缺损和无牙颌的潜入式种植。其优点係可以清晰暴露出颊侧手术区骨面，可以喺需要大量植骨组织移植嘅严重骨缺损手术中使用。佢嘅组织瓣游离度非常高，能够有效地将移植物完全封闭係黏膜下面。其缺点係会导致前庭沟因疤痕而变得较浅，所以需要同时进行前庭沟形成手术。
梯形切口
它是由偏离牙槽嵴顶切口同埋避开龈乳头的纵向切口所组成。梯形切口可形成梯形翻。梯形切口适合于缺牙区近远中宽度>6 mm嘅植体区域，其优点係有效地保留左邻牙嘅乳头同埋天然牙颈部嘅结缔组织（图片6）。
图片6 缺牙区近远中宽度>6 mm
龈沟内切口
用于切开龈沟内上皮组织，是牙槽嵴顶切口的延长切口，将牙龈组织同埋天然牙分离损伤最小。切口在龈沟底部，直达牙槽嶴顶部。
纵向切口(又称垂直切口)
纵向切口主要是为了能够充分暴露植入区或者便于黏膜翻转移同埋骨增量技术而设计的。切口位于术区邻牙的远中轴面角度，纵切口应充分延伸至龈沟底，在切开时3~5 mm，刀口可以与骨面成一定的斜角，利于切口关闭。切开时应从龈沟底向龈缘运刀，刀刃可同埋骨面成一定斜角度，图，当设计位於唇侧笑线之外的纵向切口时。图，zdEvTZ。ryGaMI，XhApVH，NKEVEr（图片7）。当设计位于唇侧笑线之外纵向切口时，HOaHlH，ziTlzN。
图片7 纵向切口
反折切口
反折切口是指在纵向切口前庭沟底处，做一斜向内的附加切口（图片8）。
图片8 反折切口
在切开时，黏膜组织需要保持一定嘅张力。这样可保证切口的精确位置同埋角度度。反折切口可以进一步增加切口线的长度，增加瓣嘅拉伸范围，亦唔会影响瓣嘅边缘血液循环。适用于骨增量技术的切口设计。
减张切口
减张切口可形成复合瓣，该切口主要是为了减小纵向切口牙龈翻张力而做的附加切口，可以用喺骨增量技术或者软组织唔足嘅情况。透过切断黏膜瓣蒂部份弹性较细嘅骨膜，令黏膜瓣有更多嘅游离度，有助於在无张力嘅情况下封闭软组织瓣（图片9）。
图片9 减张切口(切开骨膜形成复合瓣)
环形切口
环形切口主要用于不翻翻种植体植入术，这种切口更有效地保护了形态正常健康的牙龈乳头，减少咗边缘骨嘅吸收。减轻创伤，缓解患者嘅紧张情绪，需要借助特别嘅软组织环切刀（图片10）。
图片10 环形切口
翻皮瓣手术切开步骤
牙槽嵴顶切口，以持笔式咧手术刀，切开前须找一个可靠的支点，多以留咗嘅牙為支点，运刀时必须做到稳同準（图片）。对於牙齦覆盖区域或者牙槽骨面较平整嘅牙槽黏膜覆盖区域，可以一刀切至骨膜下，对於牙槽骨表面唔平整嘅牙槽黏膜覆盖区域，可以分两次切开，先切开黏膜表层，然后再切至骨膜下，此种方式的优点是容易做到切缘整齐，且準确、层次清晰。
牙槽嵴顶切口
龈沟内切口，从龈沟内插入，直达牙槽嶴顶部，紧贴牙面运刀，不可伤及游离龈缘。分离要完全，以免翻瓣时造成牙齦撕裂。
行纵向切口，从龈沟底向龈缘运刀，避开牙龈乳头，止于轴面角度，形成外斜切口（图片）。
龈沟内切口同埋纵向切口
纵向切口应做成斜形创面（图）
减张切口，可鬆解延长组嘅骨膜织瓣，用来严密关闭创面。
减张切口（形成复合瓣）
注意事项：
注意邻近嘅解剖结构下頜牙槽嵴重度吸收之后，下頜巴门可能攸近甚至位於牙槽嵴顶之上，肌肉附着位置相对较高。术中做水平切口时应注意避免损伤其中的神经血管束，防止直接切断肌肉附着。喺舌侧要注意舌带、舌下肉丘等解剖结构，其组织脆弱、血管丰富，如切口偏于舌侧过多将会造成局部血肿甚至可能损伤舌动脉，引发大出血，缝合后可能抬高口底粘膜，引起病人不适。注意美学效果遵循微创原则，避免粗暴操作，缩小无易将黏膜撕裂穿破范围，减少手术后瘢痕产生。切口设计尽量避开牙龈乳头，以免形成瘢痕降低牙齦乳头高度，从而影响美观。二期手术切开时尽量沿原有的瘢痕切开，避免產生新嘅瘢痕。但喺后牙种植区為咗避免操作时视野唔清晰，可适当增大切口范围以充分暴露术区。
钝性分离法是指将骨膜无易将黏膜撕裂穿破器伸入软组织切口底部，刃部紧沿骨面分次逐渐推开软组织翻，注意骨膜无易将黏膜撕裂穿破器工作头的半圆面朝向黏膜，平面朝向骨面（图片）。无易将黏膜撕裂穿破时注意用力适宜，每次移动幅度不宜过大，并按照骨面的形态不断地调整器械的推开角度度同埋方向（图片）。在无易将黏膜撕裂穿破龈乳头或者腭侧软组织翻时，可先用无易将黏膜撕裂穿破器菱形一端稍抬起黏骨膜翻，然后再用卵圆形一端进行无易将黏膜撕裂穿破。喺经前壁上顎窦底提升术嘅时候，需要专用的上颌窦黏膜无易将黏膜撕裂穿破器。器械喺分离抬起上顎窦底黏膜嘅时候，手法更要轻柔而準确（图片）。
骨膜无易将黏膜撕裂穿破器卵圆形工作头同埋软组织推起（右图片）
上颌窦黏膜无易将黏膜撕裂穿破器，抬起上顎窦底黏膜（右图片）
锐性分离法是指用手术刀或组织剪在直视下通过切割和剪断等方式进行软组织内的分离，呢个法对组织嘅损伤最细微，适用於精细嘅解剖同分离致密组织。喺口腔种植术中，锐性无易将黏膜撕裂穿破法常用于复合瓣的减张切口，用刀分离时先将组织向两侧拉开使之紧张，再用刀沿组织间隙作垂直切割以离断骨膜。
翻翻时必须了解缺牙区的局部解剖，清楚手术区及毗邻嘅重要解剖关係，避免损伤重要解剖结构。同时，应该了解局部软组织嘅质感同层次及其同牙槽骨嘅结合力度、层次及其同埋牙槽骨的结合力度，以便翻开时把握施力的大小。操作嘅时候应该顺组织潜在间隙分离，避免撕扯等粗暴操作，以防软组织翻意外撕裂。
缝合牵开法由于种植手术区的切口较小，软组织翻切开无易将黏膜撕裂穿破后由于自身弹性容易回弹，致使手术区嘅牙槽骨唔易完全显露，常用手术拉钩体积较大，不利於操作，此时可采用缝合牵开的方法，可採用型号為2~0 缝线进行间断或者褥式缝合，分别牵拉颊侧和舌侧黏膜翻。进针点应距离切开边缘2.0 mm 左右，可用小止血钳夹住缝线末端置於口外，利用止血钳的自身重量轻柔牵开软组织翻达到组织牵开的目的。
拉钩拉钩牵开法上下顎后牙区手术时，例如上颌窦开窗时术区的位置一般较靠后，有时缝合牵开无法充分暴露手术野，这就需借助手持拉钩辅助进行组织牵开。在使用拉钩时应保护周围器官及组织免受损伤，牵引时动作应轻柔，避免用力过猛，也可以根据手术需求及时调整拉钩的位置，以达到良好的手术区显露（图片）。
褥式缝合牵开法（左图片）同埋拉钩牵开法（右图片）